Unidos por la reconstrucciónFormulario de interés prioritario COOTIVEL Los datos personales y la información recopilada mediante este formulario serán utilizados exclusivamente para la gestión, coordinación y atención de las necesidades derivadas de la emergencia presentada a causa del sismo ocurrido en el territorio nacional. El tratamiento de esta información se limitará estrictamente al período de duración de la emergencia.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Consentimiento - Paso 1 de 3Al diligenciar este formulario, usted acepta el tratamiento de sus datos conforme a la normativa aplicable en cumplimiento de la Ley 2300 de 2023 y la Ley 1581 de 2012, le recomendamos consultar previamente nuestras Políticas de Tratamiento de Datos Personales, Términos y Condiciones, donde encontrará información detallada sobre sus derechos y el uso de la información suministrada. *AceptoNo aceptoSiguienteNombre completo *Número de identificación *Número de celular *Número de contacto opcionalCiudad o municipio en el que se encuentra el lugar afectado *Dirección del lugar afectado *Address Line 1CityState / Province / RegionAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountrySiguiente¿Resultó usted afectado como consecuencias del terremoto? *SiNoActualmente, ¿se encuentra usted en condiciones seguras? *Sí, me encuentro en condiciones seguras.No, requiero atención o apoyo.No estoy seguro(a) de las condiciones de seguridad.¿Qué bienes resultaron afectados? *ViviendaVehículoMuebles y enseresHerramientas o equipos de trabajoHerramientas o equipos de trabajoNegocio o establecimientoOtro¿Cómo calificaría actualmente la magnitud de la afectación? *🟢Leve: daños menores que no afecten significativamente el uso del bien.🟡Parcial: existen daños importantes, pero el bien puede seguir siendo utilizado parcialmente.🟠Grave: los daños limitan considerablemente el uso del bien.🔴Pérdida total / No habitable: el bien quedó destruido o la vivienda no puede ser habitada.⚪Aún no puedo determinarlo. actualmente la Datos Cuéntenos brevemente ¿Qué ocurrió? *¿Autoriza a COOVITEL para comunicarse posteriormente con usted para conocer con mayor detalle su situación? *Sí, autorizo.No autorizo.Número de cuenta de ahorros *Debe estar a nombre del asociado que solicita el auxilio.Banco que respalda la cuenta de ahorros *Adjunte las evidencias de la afectación * Arrastra y suelta archivos, Elige los archivos que quieres subir Enviar
